Приложение 5. Завяление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции по
осуществлению муниципального
контроля за использованием и охраной
недр при добыче общераспространенных
полезных ископаемых, а также при
строительстве подземных сооружений,
не связанных с добычей
полезных ископаемых

                         Образец заявления

   о согласовании с органом прокуратуры внеплановой выездной проверки

                                        В _______________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                        от ______________________________

                                                (наименование органа

                                              муниципального контроля с

                                           указанием юридического адреса)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры

       проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

  номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

      государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

         осуществлении государственного контроля (надзора)

                  и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "___" _____________ 20 ___ г.

     4. Время начала проведения проверки:

     "___" _____________ 20 ___ г.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

  часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

 "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

            осуществлении государственного контроля (надзора)

                      и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

                  (копия распоряжения руководителя органа муниципального

                   контроля о проведении внеплановой выездной проверки.

                  Документы, содержащие сведения, послужившие основанием

                            для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

         М.П.

     Дата и время составления документа: ________________________________