Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 28 декабря 2020 г. N 614-пп

Приложение N 2

к Порядку

предоставления государственной социальной помощи

на основании социального контракта

отдельным категориям граждан, а также

назначения и выплаты пособий малоимущим гражданам

и гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                               Начальнику управления/отдела социальной

                               защиты населения

                               __________________________________________

                               от гр. ___________________________________

                               адрес регистрации: _______________________

                               адрес фактического проживания: ___________

                               __________________________________________

                               паспортные данные

                               (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                               Заявление

       об оказании государственной социальной помощи на основании

     социального контракта/пособия на основе социального контракта

    Прошу оказать мне (моей семье) государственную  социальную  помощь на

основании социального контракта ________________________________/ пособия

                               направление социального контракта

на основе социального контракта (нужное подчеркнуть).

    Все   неработающие   совершеннолетние   члены  семьи  трудоспособного

возраста согласны на заключение социального контракта:

    1. _________________________________________ ______________ (подпись)

    2. _________________________________________ ______________ (подпись)

    3. _________________________________________ ______________ (подпись)

    4. _________________________________________ ______________ (подпись)

    Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов  и  представление

документов   с  заведомо   неверными   сведениями,   влияющими  на  право

на  получение  пособия.  Против  проверки  представленных  мной  сведений

и посещения семьи  представителями  органа  социальной  защиты  населения

не возражаю.

    Согласен(сна)   на   обработку  указанных  мной  персональных  данных

оператором

    ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа по реализации Порядка

      предоставления государственной социальной помощи на основании

  социального контракта отдельным категориям граждан, а также назначения

и выплаты пособий малоимущим гражданам и гражданам, оказавшимся в трудной

                          жизненной ситуации)

с целью оказания социальной помощи на основе социального контракта.

    Перечень  действий  с персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок  или  условия   прекращения   обработки   персональных   данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия   на   обработку   персональных   данных:

на основании заявления субъекта персональных данных.

    Дата _______________________ Подпись заявителя ______________________

    Принято документов __________           Принял ______________________

                                                         (подпись)

    Перечень принятых документов прилагается.