Приложение

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 30.12.2020 N 2339

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 30 июня 2016 г. N 1117
(приложение N 22)

                                                                  (форма)

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                                (заполняется

                            лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений<*>

_________________________________________________________________________

           (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

                       отчество (последнее - при наличии)

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                (адрес места нахождения юридического лица или адрес

                 места жительства индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

просит    предоставить   выписку из   реестра лицензий на   осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N _________________

___ от ______________________________________________, выданной _________

__________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений<*>:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

------------------------------

<*> Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________           ________________________________________

  (подпись)                               (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии))

М.П.                                     "____" __________ 20____ г.

(при наличии)