Приложение N 4

Утверждено
Приложение N 4
к приказу министерства финансов
Сахалинской области
от 11.01.2021 N 3.03-1-п

Форма N 3 к Типовой форме договора
(соглашения) между главным распорядителем (получателем) средств
областного бюджета Сахалинской области и юридическим лицом
(за исключением государственных учреждений),
индивидуальным предпринимателем, физическим лицом -
производителем товаров, работ, услуг о предоставлении
субсидии из областного бюджета Сахалинской области в целях
финансового обеспечения затрат в связи с производством
(реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг,
утвержденные приказом министерства финансов
Сахалинской области от 21 декабря 20.16 года N 35

Отчет
о расходах, источником финансового
обеспечения которых является Субсидия
на "__" ________ 20__ г. <1>

Наименование Получателя ____________________________________________

Периодичность: квартальная, годовая

Единица измерения: рубль

Наименование показателя	Сумма
	Отчетный период	нарастающим итогом с начала года
1	2	3
Остаток субсидии на начало года, всего:
в том числе: потребность в котором подтверждена
подлежащий возврату в областной бюджет
Поступило средств, всего:
в том числе: из областного бюджета
дебиторской задолженности прошлых лет
Выплаты по расходам, всего:
в том числе: Выплаты персоналу, всего:
из них:
Закупка работ и услуг, всего:
из них:
Закупка непроизведенных активов, нематериальных активов, материальных запасов и основных средств, всего:
из них:
Иные выплаты, всего:
из них:
Выплаты по окончательным расчетам, всего:
из них:
Возвращено в областной бюджет, всего:
в том числе: израсходованных не по целевому
назначению
в результате применения штрафных санкций
Остаток Субсидии на конец отчетного периода, всего:
в том числе: требуется в направлении на те же цели
подлежит возврату

Приложение: **

Руководитель Получателя

(уполномоченное лицо)   ___________  _________ _____________________

                        (должность)  (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель        ____________ ____________________     ___________

                    (должность)        (ФИО)              (телефон)

"__" _______ 20__ г.

_____________________________

* Настоящий отчет составляется нарастающим итогом с начала текущего финансового года.

** Указываются документы подтверждающие расходы, источником финансового обеспечения которых является Субсидия.