Приложение N 2. Заявление на получение муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

    ___________________________________________________

           Орган, рассматривающий заявление

               на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица) *(7):

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес:

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Почтовый адрес:

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

                         ЗАЯВЛЕНИЕ *(8)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Представлены следующие документы:

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата	-

Данные представителя (уполномоченного лица):

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица):

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица):

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица):

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактны
е данные

_____________________    _________________________________

          Дата                       Подпись/ФИО

---------------------------------------