Приложение N 1. Заявление на получение муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

    ___________________________________________________

           Орган, рассматривающий заявление

               на предоставление услуги

Данные заявителя (представителя заявителя) *(1):

Фамилия

Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя *(2)
ОГРНИП *(3)
ИНН

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/юридический адрес (адрес регистрации) заявителя *(4):

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя/почтовый адрес заявителя *(5):

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

                         ЗАЯВЛЕНИЕ *(6)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Представлены следующие документы:

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица):

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица):

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица):

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица):

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактны
е данные