Приложение 1

Приложение 1
к Приказу Министерства
социального благополучия
и семейной политики
Камчатского края
от 13.01.2021 N 9-п

"Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального
благополучия и семейной политики
Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Принятие
решения о предоставлении либо отказе
в предоставлении социальной
выплаты на приобретение
отдельных тифлотехнических
средств реабилитации для слепых
и слабовидящих граждан"

Форма заявления

Министру социального благополучия и

семейной политики Камчатского края

от__________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающей(его) по месту жительства

по адресу:__________________________

____________________________________

адрес фактического места жительства:

____________________________________

телефон:____________________________

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату на приобретение отдельных тифлотехнических средств реабилитации для слепых и слабовидящих граждан в рамках подпрограммы "Доступная среда в Камчатском крае" государственной программы Камчатского края "Социальная поддержка граждан в Камчатском крае", утвержденной Постановлением Правительства Камчатского края от 29.11.2013 N 548-П.

Социальную выплату прошу предоставить в размере

___________________________________руб.______ коп. на приобретение:

- тифломагнитолы различных типов и фирм производителей в размере __________________ руб. _____ коп.;

- тифлоплеера различных типов и фирм производителей в размере __________________ руб. _____ коп.;

- лупы ручной, опорной, накладной, фиксируемой на очках, разной кратности и конституций, в том числе и электронной в размере __________________руб._____коп.;

- компьютерного устройства, в том числе нетбука и субноутбука в размере __________________ руб. _____ коп.;

- электронной записной книжки в размере _________________ руб. _____ коп.;

- компьютерной программы в размере _________________ руб. _____ коп.;

- телефона, мобильного телефона, в том числе смартфона в размере _________________ руб. _____ коп.;

- говорящего определителя купюр российского номинала в размере __________________ руб. _____ коп.;

- цифрового маркера-диктофона в размере _______________ руб. _____ коп.;

- пособия, материалов и приборов для обучения незрячих и слабовидящих детей (прибор "Брайлевское шеститочие"; бумага для письма по Брайлю; прибор Брайля ППБ 18-1; линейка тактильная; тетрадь для прибора Брайля ППБ 18-1; прибор для рельефного рисования "Школьник" ПР-1; грифель для прибора Брайля; пленка для ПР-1; кубик-буква брайлевский; азбука для изучающих Брайль; азбука разборная по Брайлю) в размере ______________ руб. _____ коп.;.

Прошу перевести социальную выплату через отделение почтовой связи N ______________ или в кредитное учреждение _______________ на счет N._________

Прилагаю следующие документы:

- копию паспорта гражданина Российской Федерации;

- копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина);

- копии документов, подтверждающих понесенные расходы (товарный чек, накладная, акт приема-передачи товара).

Правильность, достоверность и полноту сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27.1 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

____________________________________________________________

(подпись заявителя)

Даю свое согласие Министерству социального благополучия и семейной политики Камчатского края в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными и персональными данными моего несовершеннолетнего ребенка:

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственной услуги по предоставлению социальной выплаты на приобретение отдельных тифлотехнических средств реабилитации для слепых и слабовидящих граждан".

_____________________________________________________________

(подпись заявителя)

"_____"____________20___ года _________________________________

(подпись заявителя / представителя)

_____________________________________________________________

(далее поле заполняется специалистом, принявшим документы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя _______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы _______________________________________________________

(дата регистрации и регистрационный номер заявления)

Принял____________________________ __________________ _____________

(должность специалиста, принявшего документы) (фамилия, инициалы) (подпись)