Приложение N 1. Запрос о согласовании проекта информационной надписи и обозначения на объект культурного наследия (памятник истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование проекта информационной надписи

и обозначения на объект культурного наследия

(памятник истории и культуры) народов Российской

Федерации местного (муниципального) значения"

                                 Заместителю мэра - председателю комитета

                                            по градостроительной политике

                                            администрации города Иркутска

                                 664025, г.Иркутск, ул. Ленина, д. 14 "б"

                                 ЗАПРОС 

        о согласовании проекта информационной надписи и обозначения 

        на объект культурного наследия (памятник истории и культуры) 

       народов Российской Федерации местного (муниципального) значения

Заявитель
	(наименование юридического лица с указанием его организационно правовой формы - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица; наименование индивидуального предпринимателя - для индивидуального предпринимателя)

Паспорт*

ОГРН/**

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/4 кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:

факс

Адрес электронной почты:

     Прошу  согласовать  проект  информационной  надписи и обозначения на

объект   культурного  наследия  (памятник  истории  и  культуры)  народов

Российской Федерации местного (муниципального) значения:

     Наименование  объекта  культурного  наследия,  включенного  в единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и культуры) народов Российской Федерации

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Сведения  о  правообладателе либо ином уполномоченном лице (в случае

если    объект  культурного  наследия  не  имеет  собственника,  или  его

собственник  неизвестен,  или  от права собственности на него собственник

отказался):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-

правовой формы - для юридического лица; фамилия, имя, отчество

(при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права на объект культурного наследия (заполняется в случае обращения правообладателя):

Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной регистрации права
Контактный телефон (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты

Перечень прилагаемых документов:

1) _______________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________;

5) _______________________________________________________________;

6) _______________________________________________________________.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

	через Единое окно;
	через МФЦ, организацию, привлекаемую МФЦ
	в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" и (или) регионального портала государственных и муниципальных услуг;
	заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
	в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, посредством электронной почты.

Заявитель
(Ф.И.О.)		(дата, подпись)

___________________________

* Для физического лица.

** Для юридического лица.

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по градостроительной политике администрации города Иркутска

О.Ю.Куцакова

Заместитель председателя комитета - начальник департамента реализации градостроительной политики комитета по градостроительной политике администрации города Иркутска

А.С.Андрюхина