Приложение N 3. Отчет о достижении значений результатов предоставления Субсидии

Приложение N 3
к Типовой форме соглашения
о предоставлении из бюджета города Омска
бюджетному или автономному учреждению
субсидии на иные цели в соответствии
с абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1
Бюджетного кодекса Российской Федерации

                                                   Приложение N _________

                                    к Соглашению от ______ N ____________

                                    (Приложение N _____ к Дополнительному

                                     соглашению от _________ N _____)*(1)

                                ОТЧЕТ

       о достижении значений результатов предоставления Субсидии

                 на "______" ____________________ 20___ г.

N п/п	Цель предоставления Субсидии*(2)	Результат предоставления Субсидии*(2), показатель	Единица измерения по ОКЕИ		Плановые значения*(2)	Фактически достигнутые значения
						на отчетную дату	отклонение от планового значения		причина отклонения
			наименование	код			в абсолютных величинах (гр. 6 - гр. 7)	в процентах (гр. 8 / гр. 6 x 100%)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель Учреждения ____________ _________ __________________________

(уполномоченное лицо)    (должность) (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель             _____________ ____________________  _____________

                         (должность)          (ФИО)           (телефон)

     *(1)  Указывается  в  случае заключения Дополнительного соглашения к

Соглашению.

     *(2)    Формируется    на   основании  соответствующих  показателей,

указанных  в  приложении  к  Соглашению,  оформленному  в  соответствии с

приложением N 2 к Типовой форме.