Приложение 2. Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи в результате

Приложение 2
к Порядку
предоставления срочной
социальной услуги материальной
помощи гражданам, признанным
нуждающимися, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

                           Заключение

  об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности

        гражданина и членов его семьи в результате

_________________________________________________________________________

Наименование чрезвычайного происшествия

Адрес места жительства __________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего/потерпевшего _______________________________________

Члены семьи пострадавшего/потерпевшего, степень

родства _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата начала нарушения

жизнедеятельности _______________________________________________________

Характер нарушения жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Значение критериев нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
Невозможность проживания пострадавшего в жилом помещении
Степень повреждения жилого помещения (состояние водоснабжения, электроснабжения, теплоснабжения
Степень повреждения имущества первой необходимости

Вывод: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина ______________

и членов его семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель территориального управления

Министерства социального развития Пермского края ________________________

_________________________________________________________________________

                (дата, подпись, фамилия имя отчество)