Приложение 1. Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися на технологическое присоединение жилого помещения к газораспределительной сети

Приложение 1
к Порядку
предоставления срочной социальной
услуги в виде материальной помощи
гражданам, признанным нуждающимися
на технологическое присоединение
жилого помещения
к газораспределительной сети

                                                                    Форма

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование территориального управления

                                    Министерства социального развития

                                              Пермского края,

                               __________________________________________

                                  в которое предоставляется заявление)

                              от _______________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                                ________________________________________,

                                      (дата рождения гражданина)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                                            личность)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                          (адрес проживания)

                               _________________________________________,

                               (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                          Заявление

   об оказании срочной социальной услуги в виде материальной

  помощи гражданам, признанным нуждающимися на технологическое

   присоединение жилого помещения к газораспределительной сети

     Прошу   предоставить   материальную   помощь   на    технологическое

присоединение жилого помещения к газораспределительной сети,  так   как я

(моя семья) явля(-юсь/-ется):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(инвалид, пенсионер, многодетная семья, малоимущая семья с детьми, семья

                        с ребенком-инвалидом)

     Даю  согласие  на   перечисление   материальной       помощи на счет

газораспределительной   организации,    осуществляющей    технологическое

присоединение жилого помещения к газораспределительной сети.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для       включения        в               реестр        социальных услуг

___________________________________________________

          (согласен(-а)/не согласен(-а))

_________________ (__________________) "__" __________________ г.

   (подпись)           (Ф.И.О.)         дата заполнения заявления