Приложение 1. Заявление о предоставлении срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, по компенсации понесенных расходов, связанных с приобретением, установкой (заменой) и подключением газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в многоквартирном доме

Приложение 1
к Порядку
предоставления срочной социальной
услуги в виде материальной помощи
гражданам, признанным нуждающимися,
по компенсации понесенных расходов,
связанных с приобретением, установкой
(заменой) и подключением
газоиспользующего оборудования к сети
газораспределения в многоквартирном доме

                             ____________________________________________

                               (наименование территориального управления)

                             от _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

                             ____________________________________________

                                     (дата рождения гражданина)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                  (адрес проживания (пребывания)

                             ____________________________________________

                                    (контактный телефон, e-mail)

                           Заявление

   о предоставлении срочной социальной услуги в виде

  материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися,

         по компенсации понесенных расходов, связанных

   с приобретением, установкой (заменой) и подключением

  газоиспользующего оборудования к сети газораспределения

                   в многоквартирном доме

     Прошу предоставить материальную  помощь  по  компенсации  понесенных

расходов, связанных с приобретением и (или) установкой (заменой), и (или)

подключением  газоиспользующего  оборудования,  так  как  я  (моя  семья)

явля(-юсь/-ется):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются категория граждан, в соответствии с пунктом  4  Порядка

предоставления срочной  социальной  услуги  в  виде  материальной  помощи

гражданам, признанным нуждающимися, по компенсации  понесенных  расходов,

связанных  с   приобретением,   установкой   (заменой)   и   подключением

газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в многоквартирном

доме)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указываются условия проживания и состав семьи)

Прошу перечислить материальную помощь (отметить один из способов):

по следующим реквизитам <*>

Банк получателя
ИНН
КПП
БИК
Номер счета/ корреспондентский счет
Лицевой счет

	____________________________________________________________________
на почтовый адрес с указанием индекса

--------------------------------

     <*>  (заполняется  в  случае,  предусмотренном  пунктом  19  Порядка

предоставления срочной  социальной  услуги  в  виде  материальной  помощи

гражданам, признанным нуждающимися, по компенсации  понесенных  расходов,

связанных  с   приобретением,   установкой   (заменой)   и   подключением

газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в многоквартирном

доме):

     Даю согласие на перечисление материальной помощи на банковский  счет

специализированной организации,  осуществляющей  приобретение,  установку

(замену)  газоиспользующего  оборудования,  выполнение  работ   (оказание

услуг)   по   подключению   газоиспользующего         оборудования к сети

газораспределения в многоквартирном доме <**>

--------------------------------

     <**>  (отмечается  в  случае,  предусмотренном  пунктом  21  Порядка

предоставления срочной  социальной  услуги  в  виде  материальной  помощи

гражданам, признанным нуждающимися, по компенсации  понесенных  расходов,

связанных  с   приобретением,   установкой   (заменой)   и   подключением

газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в многоквартирном

доме)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для    включения    в    реестр     получателей         социальных услуг:

_____________________________.

   (согласен/не согласен)

__________________ (_____________________) "_____" ___________________ г.

     (подпись)           (Ф.И.О.)           (дата заполнения заявления)