Приложение 3. Подписной лист для сбора подписей (при проведении собрания, конференции заочным способом)

Приложение 3
к Порядку назначения и проведения собрания
и конференции граждан (собрания делегатов)
в Центральном районе в целях рассмотрения
вопросов внесения инициативных проектов

                                                                (Форма)

                            Подписной лист

                          для сбора подписей

        (при проведении собрания, конференции заочным способом)

по вопросу: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Серия и номер, дата выдачи паспорта (либо документа его заменяющего)	Адрес места жительства (полностью)	Личная подпись, дата	Личная подпись о согласии на обработку персональных данных
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю ____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

         адрес места жительства инициатора, собиравшего подписи)

_____________________

  (подпись) (дата)

_______________________________________________________________________