Приложение 1. Согласие субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных

Приложение 1
к Порядку назначения и проведения собрания
и конференции граждан (собрания делегатов)
в Центральном районе в целях рассмотрения
вопросов внесения инициативных проектов

                                                                (Форма)

                                  В Совет депутатов Центрального района

                                Согласие

                      субъекта персональных данных

               на обработку и передачу персональных данных

г. Челябинск                                 "__" _____________ 20__ г.

Я, ____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________

______________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ________, выдан _______, ____________________

                         (дата) (кем выдан)

в  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27  июля 2006  года

N 152-ФЗ   "О   персональных данных" свободно, своей волей  и  в  своем

интересе   даю   согласие   Совету   депутатов   Центрального   района,

зарегистрированному по адресу: 454091, г. Челябинск, ул. Коммуны, д.89,

на обработку   (любое   действие   (операцию) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации или без

использования таких средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись, систематизацию,  накопление,   хранение, уточнение (обновление,

изменение),  извлечение,   использование,   передачу  (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     3) число, месяц, год рождения;

     4) адрес регистрации по месту жительства или по месту  пребывания,

почтовый индекс, контактный телефон;

     5) серия и номер паспорта, кем и когда выдан;

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю   для  обработки  с

целью оформления документов.

     Я ознакомлен(а), что:

     1) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку и

передачу персональных данных действует  с  даты   подписания настоящего

согласия до момента отзыва мною настоящего согласия;

     2) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку и

передачу персональных   данных   может   быть   отозвано  на  основании

письменного заявления в произвольной форме;

     Настоящим   подтверждаю    достоверность и  точность  указанных  в

письменном согласии   субъекта   персональных   данных на  обработку  и

передачу персональных   данных   сведений и даю   свое согласие  на  их

обработку и передачу.

     Дата начала обработки и передачи персональных данных:

_____________________

 (число, месяц, год)

___________ / __________

 (подпись, расшифровка)

_______________________________________________________________________