Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 12 января 2021 г. N 4 "О порядке организации и направления на проведение молекулярно-биологического исследования мазков со слизистой оболочки носоглотки на коронавирус ТОРС (SARS-cov) в медицинских организациях Костромской области на 2021 год" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Направление на молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на коронавирус ТОРС (SARS-cov)
Приложение N 5. Направление на молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на коронавирус ТОРС (SARS-cov)
Информация об изменениях:
Приложение 5 изменено с 2 февраля 2021 г. - Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 2 февраля 2021 г. N 73
Приложение N 5
к приказу
департамента здравоохранения
Костромской области
от 12.01.2021 г. N 4
(с изменениями от 2 февраля 2021 г.)
Направление выдал: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. сотрудника полностью)
"___" _____________ 2021 г. ______________________
(дата выдачи направления) (подпись сотрудника)
| МАЗОК ИЗ РОТОГЛОТКИ, НОСОГЛОТКИ (в одну пробирку) |
| Ф.И.О. пациента полностью, печатными буквами /-\ /-\ \-/М \-/Ж |
| дата рождения полностью |
| Паспорт серия: _____ номер: __________ выдан: __________________________ дата: |
| полис ОМС |
| Страховая компания |
| СНИЛС |
| Место регистрации |
| Место проживания |
| Вид оплаты |
Эпидемиологический анамнез:
| Контакт с больным COVID-2019 | да/нет |
| Страна пребывания | |
| Страна транзита | |
| Дата пересечения границы РФ | |
| Регион пребывания Ро |