Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 12 января 2021 г. N 3 "О порядке организации и направления на диагностические исследования по профилю "эндоскопия", "ультразвуковая диагностика" и "гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний" в медицинских организациях Костромской области на 2021 год" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 11. Направление на обследование
Приложение N 11. Направление на обследование
Приложение N 11
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 12 января 2021 г. N 3
Угловой штамп лечебного учреждения
(с указанием полного наименования лечебного
учреждения, направившего на обследование,
адрес, телефон с указанием кода
(например: 8 (4942) 12-34-56)
"___" _____________ 2021 г.
НАПРАВЛЕНИЕ
на обследование
в _______________________________________________________________________
(наименование организации, в которую направляется пациент)
Ф.И.О. пациента, дата рождения, адрес постоянного места жительства
(прописка) ______________________________________________________________
НОМЕР СТРАХОВОГО ПОЛИСА ОМС _____________________________________________
Направительный диагноз __________________________________________________
Вид исследования ________________________________________________________
Цель исследования _______________________________________________________
Должность мед. работника, направившего больного (указывается в
соответствии со штатным расписанием учреждения) _________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________
Председатель врачебной комиссии
Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________