Приложение 6. Направление на компьютерную томографию

Приложение 6
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 12.01.2021 N 2

Угловой штамп лечебного учреждения                                /-----\

(с указанием полного наименования лечебного                 COVID |     |

учреждения, направившего на КТ-обследование,                      |     |

адрес, телефон с указанием кода                                   \-----/

(например: 8 (4942) 12-34-56)

"___" _____________ 2021 г.

                          НАПРАВЛЕНИЕ N _______

                       на компьютерную томографию

____________________________________________________________

(наименование организации, в которую направляется пациент)

Ф.И.О. пациента, дата рождения, адрес постоянного места жительства

(прописка) ________________________________________________________________

Номер страхового полиса ОМС _______________________________________________

Зона исследования:

N п/п	Зона исследования	Код МКБ с подкодом
1
2
3

Обоснование направления на исследование четвертой и более зоны: _________

_________________________________________________________________________

Цель исследования: ______________________________________________________

Наличие у пациента аллергических реакций на лекарственные средства, в том

числе на компоненты контрастирующих препаратов __________________________

Противопоказания на компьютерную томографию _____________________________

Обоснование  направления (причина,  послужившая поводом для обследования)

_________________________________________________________________________

Должность медицинского  работника, направляющего  больного (указывается в

соответствии со штатным расписанием учреждения)

Ф.И.О. _________________________________________________ Подпись

              (председатель врачебной комиссии)

Ф.И.О. _________________________________________________ Подпись