Приложение 5. Направление на магнитно-резонансную томографию

Приложение 5
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 12.01.2021 N 2

Угловой штамп лечебного учреждения

(с указанием полного наименования лечебного

учреждения, направившего на МРТ-обследование,

адрес, телефон с указанием кода

(например: 8 (4942) 12-34-56)

"___" _____________ 2021 г.

                          НАПРАВЛЕНИЕ N _______

                  на магнитно-резонансную томографию

       ____________________________________________________________

        (наименование организации, в которую направляется пациент)

Ф.И.О. пациента, дата рождения, адрес постоянного места жительства

(прописка) ______________________________________________________________

Номер страхового полиса ОМС _____________________________________________

Зона исследования:

N п/п	Зона исследования	Код МКБ с подкодом
1
2
3

Обоснование направления на исследование четвертой и более зоны: _________

_________________________________________________________________________

Цель исследования: ______________________________________________________

Наличие у пациента аллергических реакций на лекарственные средства, в том

числе на компоненты контрастирующих препаратов __________________________

Противопоказания на магнитно-резонансную томографию _____________________

Обоснование направления (причина, послужившая  поводом  для обследования)

_________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направляющего  больного (указывается  в

соответствии со штатным расписанием учреждения)

Ф.И.О. ____________________________________________ Подпись

(председатель врачебной комиссии)

Ф.И.О. ____________________________________________ Подпись