Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 12 января 2021 г. N 2 "О порядке организации и распределения медицинских услуг "Магнитно-резонансная томография" и "Компьютерная томография" для медицинских организаций Костромской области на 2021 год" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 5. Направление на магнитно-резонансную томографию
Приложение 5. Направление на магнитно-резонансную томографию
Приложение 5
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 12.01.2021 N 2
Угловой штамп лечебного учреждения
(с указанием полного наименования лечебного
учреждения, направившего на МРТ-обследование,
адрес, телефон с указанием кода
(например: 8 (4942) 12-34-56)
"___" _____________ 2021 г.
НАПРАВЛЕНИЕ N _______
на магнитно-резонансную томографию
____________________________________________________________
(наименование организации, в которую направляется пациент)
Ф.И.О. пациента, дата рождения, адрес постоянного места жительства
(прописка) ______________________________________________________________
Номер страхового полиса ОМС _____________________________________________
Зона исследования:
|
N |
Зона исследования |
Код МКБ с подкодом |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
Обоснование направления на исследование четвертой и более зоны: _________
_________________________________________________________________________
Цель исследования: ______________________________________________________
Наличие у пациента аллергических реакций на лекарственные средства, в том
числе на