Приложение 3. Форма согласия гражданина на обработку его персональных данных в рамках процедуры рассмотрения ходатайства и принятия решения о представлении к награждению наградой Правительства Санкт-Петербурга - почетным знаком "За заботу о красоте города"

Приложение 3
к распоряжению Комитета
по благоустройству
Санкт-Петербурга
от 12 января 2021 года N 2-р

Форма
согласия гражданина на обработку его персональных данных в рамках процедуры рассмотрения ходатайства и принятия решения о представлении к награждению наградой Правительства Санкт-Петербурга - почетным знаком "За заботу о красоте города"

Я,											,
	(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу (указывается адрес регистрации и фактический адрес проживания, если он
отличается от адреса регистрации):
											,
документ, удостоверяющий личность: __________ серия _______ номер
выдан
					дата выдачи					,
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своих интересах даю согласие на обработку неавтоматическим способом моих персональных данных в Комитете по благоустройству Санкт-Петербурга по адресу: Санкт-Петербург, ул. Караванная, д. 9, лит. А и в Юридическом комитете Администрации Губернатора Санкт-Петербурга по адресу: Санкт-Петербург, Смольный в целях рассмотрения моей кандидатуры для награждения наградой Правительства Санкт-Петербурга - почетным знаком "За заботу о красоте города". Данное согласие дается на обработку персональных данных, представленных в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 14.07.2004 N 1298 "О награде Правительства Санкт-Петербурга - почетном знаке "За заботу о красоте города" для принятия решения о награждении. Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, предусмотренные пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также право обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам. После принятия решения о награждении согласен на архивное хранение моих персональных данных в Комитете по благоустройству Санкт-Петербурга и в Юридическом комитете Администрации Губернатора Санкт-Петербурга. Настоящее согласие на обработку персональных данных является бессрочным и может быть отозвано по моему письменному заявлению, поданному до времени начала рассмотрения кандидатуры Комитетом по благоустройству Санкт-Петербурга. При принятии решения об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных я уведомлен об исключении моей кандидатуры из списка кандидатов на награждение.
Подпись субъекта персональных данных:
(подпись)						(расшифровка подписи)
Дата выдачи согласия