Приложение N 1. Форма протокола обследования недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина с заключением рабочей группы

Приложение N 1
к приказу министерства труда и социальной
защиты Саратовской области
от 11.01.2021 N 1

                            Форма протокола

            обследования недееспособного или ограниченно

          дееспособного гражданина с заключением рабочей группы

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Гражданско-правовой статус: недееспособный/ограниченно  дееспособный

_________________________________________________________________________

     Место проживания: ГАУ СО "_________________________________________"

     С какого времени проживает в учреждении: ___________________________

Основной диагноз: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состояние  здоровья:   передвигается     самостоятельно/находится на

постельном режиме содержания/самостоятельно и  свободно   передвигается с

использованием технических средств реабилитации/передвигается в  пределах

комнаты

     Образование: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата проведения обследования: ______________________________________

     Представлены документы: паспорт гражданина, решение суда  о  лишении

гражданина   дееспособности/установлении   ограниченной   дееспособности;

история болезни/выписка  из  истории  болезни,  индивидуальная  программа

реабилитации или абилитации инвалида,  творческие  работы,   информация о

наличии необходимых навыков и интересах, другие документы:

Члены рабочей группы	Должность	Результат обследования (выводы, рекомендации, особое мнение)

     Заключение:

     -  рекомендуется/не  рекомендуется  повышение   гражданско-правового

статуса;

     - способность к  обучению  на  высоком/среднем/низком/крайне  низком

уровне;

     -  рассмотреть  возможность   изменения   индивидуальной   программы

реабилитации или абилитации инвалида (далее  -  ИПРА)/изменения   ИПРА не

требуется;

     -  рассмотреть  возможность   изменения   оценки   реабилитационного

потенциала, содержащейся в  ИПРА/соответствует  оценке  реабилитационного

потенциала, содержащейся в ИПРА

     - высокий/низкий уровень адаптации и автономной активности;

     -   может/не   может   участвовать   в   программе   "Сопровождаемое

проживание".

     Члены рабочей группы:

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата составления _____________________________