Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Иванова
от 13.01.2021 N 10

"Приложение N 3
к Регламенту

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя (с указанием

должности заявителя - при подаче заявления

от юридического лица)

_________________________________

(данные документа, удостоверяющего

личность физического лица)

_________________________________

(полное наименование с указанием

организационно-правовой формы

юридического лица)

________________________________

(адрес места жительства/нахождения)

телефон: _________________________,

факс: ____________________________,

e-mail: ___________________________.

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над территорией города Иванова, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах города Иванова, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над территорией города Иванова для

_____________________________________________________________________

(вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип: _________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак: _________________

заводской номер (при наличии): _________________________________________

учетный номер беспилотного воздушного судна: ___________________________.

Срок использования воздушного пространства над территорией города Иванова:

начало: ______________________________________________________________,

окончание: ___________________________________________________________.

Место использования воздушного пространства над территорией города Иванова:

_____________________________________________________________________

(посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время использования воздушного пространства над территорией города Иванова:

_____________________________________________________________________.

(ночное/дневное)

Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

_____________________________________________________________________.

В целях оказания муниципальной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Разрешение прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/представить с использованием государственной информационной системы портала государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов, необходимых для получения муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

___________________ (число, месяц, год)

______________ (подпись)

_____________________ (расшифровка)

Служебные отметки:

Запрос поступил:

Дата:

Вх. N:

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Выдано разрешение:

Дата:

".