Приложение. Форма N 1-У "Отчет о составе акционеров (участников) страховой организации"

Приложение
к приказу Минфина РФ
от 5 августа 2002 г. N 77н

ГАРАНТ:

О порядке представления страховыми организациями "Отчета о составе акционеров (участников) страховой организации (форма N 1-У) в электронном виде см. письмо Минфина РФ от 9 декабря 2002 г. N 24-09/05

Отчет
о составе акционеров (участников) страховой организации

Форма N 1-У

                                                          /-------------\

                                                          |    Коды     |

                                                          |-------------|

                                 Дата (год, месяц, число) |    |   |    |

                                                          |-------------|

Страховая организация                             по ОКПО |             |

                       --------------------------         |-------------|

Регистрационный номер страховщика                         |             |

                                                          |-------------|

Идентификационный номер налогоплательщика             ИНН |             |

                                                          |-------------|

Организационно-правовая форма/                            |      |      |

форма собственности                         по ОКОПФ/ОКФС |      |      |

                     ----------------------               |-------------|

Единица измерения: руб.                           по ОКЕИ |     383     |

                                                          \-------------/

Адрес____________________________________________________________________

Иностранный инвестор (для   страховой  организации,  являющейся  дочерним

обществом по отношению к иностранному инвестору) ________________________

1. Резиденты - юридические лица, не являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам

Полное наименование акционера (участника) страховой организации	Регистрационный номер	Место нахождения	Организационно-правовая форма по ОКОПФ	Доля в уставном капитале
				на начало отчетного года		на конец отчетного года
				сумма	доля, %	сумма	доля, %
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого	X	X	Х

2. Резиденты - юридические лица, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам

Полное наименование акционера (участника) страховой организации	Регистрационный номер	Место нахождения	Организационно-правовая форма по ОКОПФ	Доля в уставном капитале
				на начало отчетного года		на конец отчетного года
				сумма	доля, %	сумма	доля, %
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого	X	X	X

Форма N 1-У с. 2

3. Резиденты - граждане (физические лица)

Фамилия, имя, отчество акционера (участника) страховой организации	Номер документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Код страны	Доля в уставном капитале
				на начало отчетного года		на конец отчетного года
				сумма	доля, %	сумма	доля, %
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого	X	X	Х

4. Нерезиденты - юридические лица

Полное наименование акционера (участника) страховой организации	Регистрационный номер	Место нахождения	Код страны	Доля в уставном капитале
				на начало отчетного года		на конец отчетного года
				сумма	доля, %	сумма	доля, %
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого	X	X	Х

5. Нерезиденты - граждане (физические лица)

Фамилия, имя, отчество акционера (участника) страховой организации	Номер документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Код страны	Доля в уставном капитале
				на начало отчетного года		на конец отчетного года
				сумма	доля, %	сумма	доля, %
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого	X	X	Х

Справка об уставном капитале

Наименование показателя	Код строки	На начало отчетного года	На конец отчетного года
1	2	3	4
Уставный капитал	010
Задолженность участников (учредителей) по взносам в уставный капитал	020
Собственные акции, выкупленные у акционеров	030

Руководитель организации _________________ ______________________________

                             (подпись)           (расшифровка подписи)

Должностное лицо, ответственное

за составление отчета ___________ _________ _____________________________

                      (должность) (подпись)     (расшифровка подписи)

____________________________                    "__"__________________ г.

(номер контактного телефона)                    (дата составления отчета)