Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты детям умерших лиц, замещавших должности муниципальной службы

Приложение N 3
к положению
о порядке назначения ежемесячной
социальной выплаты лицам, замещавшим
муниципальные должности муниципальной
службы в муниципальном образовании
муниципальный район "Барятинский район",
а также детям умерших лиц,
замещавших указанные должности

                                           В комиссию

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                           ______________________________

                                           домашний адрес: ______________

                                           ______________________________

                                           паспортные данные: ___________

                                           ______________________________

                                           телефон: _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  установить  мне  ежемесячную  социальную выплату (возобновить

мне  выплату  ежемесячной социальной выплаты) в соответствии с Положением

о  порядке  назначения  ежемесячной  социальной выплаты лицам, замещавшим

муниципальные  должности муниципальные службы в муниципальном образовании

муниципальный  район  "Барятинский  район",  а  также  детям умерших лиц,

замешавших указанные должности за _______________________________________

________________________________________________________________________.

               (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего муниципальную должность муниципальной службы ________________

                                                 (наименование должности)

в Управе МР "Барятинский район".

     Установленную  ежемесячную  социальную  выплату прошу перечислять на

лицевой счет ___________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Обязуюсь  в  пятидневный  срок  письменно  известить  о  наступлении

обстоятельств,    влекущих  за  собой  приостановление  либо  прекращение

выплаты ежемесячной социальной выплаты.

     К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить V):

     - копия свидетельства о смерти;

     - копия паспорта (для ребенка, достигшего 14-летнего возраста);

     -  копия  паспорта  законного представителя ребенка (для ребенка, не

достигшего возраста 18 лет);

     - копия свидетельства о рождении (на каждого ребенка умершего лица);

     -  справка  образовательного учреждения о прохождении в нем обучения

(по очной форме) - для учащихся в возрасте от 18 до 23 лет;

     - копия документа об изменении фамилии.

     Даю  свое согласие Управе муниципального района "Барятинский район",

на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление, хранение, уничтожение

(обновление,    изменение),  использование,  распространение  (передачу),

обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных данных, с

целью    назначения  положенной  мне  ежемесячной  социальной  выплаты  и

перечисления денежных средств в указанное мною банковское учреждение.

     Данное  согласие  действует на период предоставления мне ежемесячной

социальной  выплаты.  Данное согласие может быть мною отозвано письменным

заявлением.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в области защиты

персональных данных мне разъяснены.

"___" ______________________ г.                   _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" _______________ г.

_________________________________________________________________________

        (подпись, Ф.И.О. и должность специалиста, уполномоченного

                       регистрировать заявления)