Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента
от 14.01.2021 N 6

"Приложение 9
к административному
регламенту

                                                Начальнику Департамента

                                                природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                Вологодской области

                                                ул. Зосимовская, д. 65

                                                г. Вологда, 160000

                               заявление

     Прошу   провести     государственную     экологическую    экспертизу

(далее - ГЭЭ) по объекту ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (наименование объекта ГЭЭ)

     Оплату гарантирую.

     Перечень представляемых на ГЭЭ документов и материалов:

1. _____________________________________________________________________.

2.______________________________________________________________________.

3.______________________________________________________________________.

     Реквизиты заявителя:

     Полное наименование в соответствии с уставными документами _________

________________________________________________________________________.

                     (для юридического лица)

Должность и Ф.И.О. (полностью) руководителя ____________________________.

                                               (для юридического лица)

     Ф.И.О.   (полностью)   для   индивидуального   предпринимателя   или

физического лица ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Юридический адрес: ________________________________________________.

     Почтовый адрес: ___________________________________________________.

     Телефон/факс: _____________________________________________________.

     Адрес электронной почты: __________________________________________.

     Банковские реквизиты  (для   юридического   лица,    индивидуального

предпринимателя):

     Расчетный счет _______________________ в __________________________.

     Корреспондентский счет ____________________ БИК ___________________.

     ИНН/КПП ________________________ ОГРН _____________________________.

     Паспортные данные, СНИЛС, ИНН (для физического лица).

     Результат  предоставления  государственной  услуги  прошу  направить

(вручить) одним из следующим из способов:

(не нужное зачеркнуть)

     а)    оригинал   заключения  по  объекту  ГЭЭ  и  копию  приказа  об

утверждении  заключения  ГЭЭ  на  бумажном  носителе  выдать  при  личном

обращении в Департамент;

     б)    оригинал   заключения  по  объекту  ГЭЭ  и  копию  приказа  об

утверждении  заключения  ГЭЭ  на  бумажном  носителе  направить почтой по

адресу __________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     в)  копии  заключения  по  объекту  ГЭЭ  и  приказа  об  утверждении

заключения  ГЭЭ  направить в виде электронного документа в формате pdf на

адрес электронной почты_________________________________________________.

     Заявитель __________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., подпись) "