Приложение. Заявление о предоставлении информации об административных правонарушений в области дорожного движения

Приложение
к Порядку организации предоставления
государственной услуги "Предоставление
сведений об административных правонарушениях
в области дорожного движения" на базе МФЦ

			Управление ГИБДД МВД по Республике Мордовия
			ФИО заявителя (его представителя)/наименование юридического лица
			адрес местожительства/местонахождения заявителя (его представителя)
Рег. N _______
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить информацию о наличии, либо отсутствии административных правонарушений в области дорожного движения
(ФИО, адрес места жительства физического лица, в отношении которого осуществляется запрос/наименование, местонахождение юридического лица, в отношении которого осуществляется запрос, регистрационный знак транспортного средства, серия и номер свидетельства о государственной регистрации транспортного средства либо номер водительского удостоверения)
	/			/	/		/
(дата)		(подпись заявителя) представителя заявителя)				(расшифровка подписи заявителя/представителя заявителя)
Результат предоставления государственной услуги получен.
"__" ______ 20__ г.	/			/			/
		(подпись заявителя) представителя заявителя)				(расшифровка подписи заявителя/представителя заявителя)
"__" ______ 20__ г.
				/	/		/
ФИО, должность сотрудника МФЦ, выдавшего результат оказания государственной услуги						(подпись сотрудника МФЦ)