Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению
о деятельности комиссии по
делам несовершеннолетних
и защите их прав
Надымского района

         ФОРМА БЛАНКА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________, паспорт: серия ________ номер ___________,

выдан __________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства: город ___________________________,

ул. (мкр) ____________________, дом ________, квартира N _______________.

Адрес фактического проживания: город __________________________,

ул. (мкр) __________________________, дом ___________, квартира N ______.

Номер телефона: дом. _____________ сот. _________________________________

в соответствии  со  статьей  9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  в  целях  обеспечения исполнения Федерального

закона    от    24.06.1999  N 120-ФЗ  "Об  основах  системы  профилактики

безнадзорности  и правонарушений несовершеннолетних", Федерального закона

от  24.07.1998  N 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской

Федерации" и других нормативных правовых актов даю согласие  специалистам

________________________________________________________________________,

   (наименование отдела по обеспечению деятельности комиссии по делам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 несовершеннолетних и защите их прав в муниципальном образовании, адрес)

а также  специалистам органов и учреждений субъектов системы профилактики

безнадзорности        и        правонарушений    несовершеннолетних    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку    и    проверку    моих    персональных    данных,    а  также

несовершеннолетних    детей,    а    именно    на   совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3  Федерального  закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  со сведениями о фактах,

событиях  и  обстоятельствах  моей  жизни,  содержащихся в анкете, личном

деле,  сведениях  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

     Права  и  обязанности  в  области  защиты  персональных  данных  мне

разъяснены.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

___ ____________ 20___ года                ______________________________

                                                     (подпись)