Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению администрации города Иркутска

от 10.11.2020 N 031-06-726/0

"Приложение N 1

к Положению о конкурсном отборе на замещение

должностей руководителей муниципальных

унитарных предприятий города Иркутска,

муниципальных учреждений города Иркутска,

утвержденному постановлением администрации

города Иркутска от 8 июня 2020 года N 031-06-321/0

                               Анкета

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

     8.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     9.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также  супруга  (супруг),  в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер, братья и сестры супругов.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     11.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Мне  известно, что мое несоответствие установленным требованиям

может повлечь отказ в участии в конкурсе.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

"____" _______________ 20___ г.            Подпись __________________".

Заместитель мэра - руководитель аппарата администрации города Иркутска

А.В.Южаков

И.о. начальника департамента правовой работы аппарата администрации города Иркутска

И.В.Демешко