Приложение N 2. Анкета кандидата на премию ЗАТО г. Североморск

Приложение N 2
к Положению о премиях ЗАТО г. Североморск
одаренным детям и учащейся молодежи,
проявившим выдающиеся способности в области
образования, утвержденного постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 13 января 2021 г. N 9

АНКЕТА
кандидата на премию ЗАТО г. Североморск

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Основное место обучения _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование образовательной организации в соответствии

                               с Уставом, класс)

     3. Учреждение, на базе которого кандидатом  достигнуты  результаты в

соответствующей номинации _______________________________________________

                         (полное наименование образовательной организации

                            в соответствии с Уставом, класс (объединение)

     4. Дата рождения ___________________________________________________

     5. Данные паспорта (свидетельства о рождении) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

     6. Преподаватель    (учитель,    тренер,   педагог   дополнительного

образования) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. полностью, место работы, должность, телефон)

     7. Домашний адрес и контактный телефон кандидата ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Сведения  о  достижениях  по  итогам  участия  в  муниципальных,

региональных,   всероссийских,   международных   конкурсах,    выставках,

спортивных соревнованиях, научных конференциях, проектах и др.:

Дата, месяц, год*	Наименование муниципального, регионального, всероссийского, международного конкурса, выставки, конференции, турнира, проекта, спортивного мероприятия и т.д.	Место проведения (страна, город)	Форма участия (очное/заочное)	Награды (призовое место, диплом лауреата и др.). Уровень участия в реализации социального проекта
20__ /20__ Учебный год
муниципальный уровень
региональный уровень
всероссийский уровень
международный уровень

* Для кандидатов Премии ЗАТО г. Североморск "УСПЕХ" и премии ЗАТО г. Североморск "СОЗВЕЗДИЕ" указываются 3 учебных года

** Для сферы спортивной деятельности учитываются официальные физкультурные и спортивные мероприятия, включенные в календарные планы Отдела молодежи, физической культуры и спорта администрации ЗАТО г. Североморск, Комитета по физической культуре и спорту Мурманской области и Министерства спорта Российской Федерации; указывается не более 3-х соревнований каждого уровня. Для сферы творческой деятельности указывается не более 3-х конкурсов каждого уровня. В случае участия кандидата в одном конкурсе, но в разных номинациях, указывается лучший результат конкурса. Для сферы социально значимой и общественно полезной деятельности указывается не более пятнадцати мероприятий муниципального или межмуниципального уровня.

*** В сфере учебной деятельности при участии кандидата в мероприятиях, проводимых в заочном (дистанционном) формате (олимпиады, конкурсы), указывать не более трех мероприятий с самым значимым результатом (победитель, призер).

9. Дополнительные сведения (не обязательно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

образовательной организации     ___________________/_____________________

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.