Приложение 6

Приложение 6
к приказу
Министерства промышленности
и торговли Пермского края
от 14.01.2021 N 03-01-03-1

"Приложение 20
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Пермского края
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции

                                                       Форма

(дата номер)

                             Заявление

            о досрочном прекращении действия лицензии

Заявитель:

_________________________________________________________________________

         (полное и (или) сокращенное наименование (при наличии)

_________________________________________________________________________

          с указанием организационно-правовой формы заявителя)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон заявителя _______________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя _______________________________________

Просит прекратить действие лицензии _____________________________________

                                   (регистрационный номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

на осуществление ________________________________________________________

                       (вид деятельности, указанный в лицензии)

_________________________________________________________________________

Приложение: (бланк лицензии, перечень прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель ______________        _____________________________ М.П

            (подпись)              (фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии)