Приложение N 2. Расписка в получении лекарственного препарата

Приложение N 2
к приказу
Комитета по здравоохранению Псковской области
от 5 октября 2020 г. N 712

Расписка
в получении лекарственного препарата (2 экз.)

Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
Количество упаковок
ВЫДАНО
Наименование медицинской организации/аптечной организации
Код медицинской организации/аптечной организации (при наличии)
Штамп организации
Кем выдан	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
_______________ Подпись выдавшего
		"___" ____________ 20___ г.

ПОЛУЧИЛ

Фамилия

Адрес фактического проживания

Имя

Отчество (при наличии)

Паспорт

серия:

номер:

Дата выдачи

Кем выдан

____________________ Подпись получателя

"___" _______________ 20___ г.

1. Во время лечения ребенок должен находиться под наблюдением врача.

2. Предупрежден, что:

2.1. Контроль качества препарата на территории Российской Федерации не осуществлялся.

2.2. О случаях возникновения нежелательных реакций, а также при неэффективности лечения необходимо сообщать своему лечащему врачу (участковому педиатру). Также можно направить указанную информацию, заполнив форму обращения на сайте Росздравнадзора (http://www.roszdravnadzor.ru/services/people) или по почтовому адресу: 109074, г. Москва, Славянская площадь, д. 4, строение 1.

3. Препарат выдается на курс лечения.

С информацией ознакомлен

__________________/ Подпись получателя

__________________ Ф.И.О. Получателя