Приложение. Заявление о выдаче разрешения на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления группы несовершеннолетних граждан Российской Федерации, оставшихся без попечения родителей, и находящихся в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение
к Регламенту

Форма
заявления о выдаче разрешения на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления группы несовершеннолетних граждан Российской Федерации, оставшихся без попечения родителей, и находящихся в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

                                       Руководителю ______________________

                                                         (наименование

                                       ___________________________________

                                               муниципального органа,

                                       осуществляющего  управление в сфере

                                       образования, муниципального  района

                                         (городского округа) Республики

                                                      Хакасия)

                                       ___________________________________

                                       (фамилия, имя и отчество заявителя)

                                       ___________________________________

                                                  (должность)

                                       ___________________________________

                                                    телефон

                                       e-mail:____________________________

Заявление

т

Я _______________________________________________________________________

       (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя полностью)

действующий на основании _______________________________________________,

                                         (указать документ)

прошу  выдать  разрешение  на  выезд из Российской Федерации  для  отдыха

и  (или)  оздоровления   воспитанника   (наименование   организации   для

детей-сирот) ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя и отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

             дата рождения выезжающего несовершеннолетнего)

в _______________________________________________________________________

              (наименование государства и места пребывания)

в период с "__" ___________ 20 г. по "__" ____________ 20 г. на основании

договора от "___" _________________ 20___ г. N ____________, заключенного

с _______________________________________________________________________

 (наименование и адрес юридических лиц, с которыми заключен трехсторонний

 договор)

Сопровождающий(-ие) выезжающего воспитанника:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, должность)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие  на  обработку  и  использование  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах.

"___" _________________20___ г. /____________________/___________________

   (дата подачи заявления)       (подпись заявителя)  (Ф.И.О. заявителя)