Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 15.01.2021 N 6

Приложение N 1
к Порядку формирования и ведения
списка инвалидов, проживающих
в городском округе Самара,
нуждающихся в ремонте
жилых помещений

                              Заместителю главы городского округа -

                                 руководителю Департамента опеки,

                               попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                              _____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              проживающего по адресу: ______________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                            (адрес)

Заявление
о включении в список инвалидов, проживающих в городском округе Самара, нуждающихся в ремонте жилых помещений

Прошу включить меня   в   список инвалидов,  проживающих в городском

округе Самара, нуждающихся в ремонте жилых помещений.

Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации: ________

____________________________________________________________________

зарегистрированных нет * ___________________________________________

                                      (подпись заявителя)

зарегистрированы по месту жительства ___ человек*: _________________

                                                 (подпись заявителя)

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

"____" __________ 20__ г.              _____________________________

                                            (подпись заявителя)

Согласен  с  обработкой    моих   персональных    данных  для  целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.

С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на

действия (операции)   с   персональными   данными,   включая   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование распространение  (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для  осуществления деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки. Настоящее заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

"____" ______________20 ____ г.              _______________________

                                               (подпись заявителя)

<*> Одно из полей обязательно к заполнению.