Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе по отбору кандидатур

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы _______________________
муниципального района
Омской области

                               В конкурсную комиссию по отбору кандидатур

                               на должность Главы _______________________

                               муниципального района Омской области

                               от _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

     Даю   согласие  на  участие  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность Главы ___________________ муниципального района Омской области.

     Обязуюсь  в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую с

замещением  должности  Главы _______________ муниципального района Омской

области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1.  Дата  рождения  -  ___________  ______ года, место рождения - __

                            (день) (месяц) (год)

 ________________________________________________________________________

              (указывается место рождения согласно паспорту гражданина

_________________________________________________________________________

                           Российской Федерации)

     2. Адрес места жительства - ________________________________________

                                      (индекс, наименование субъекта

_________________________________________________________________________

     Российской Федерации, район, город, иной населённый пункт, улица,

           номер дома, корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

адрес места пребывания, если оно не совпадает с адресом места  жительства

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Данные паспорта гражданина Российской Федерации/данные документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации:

     вид документа - ____________________________________________________

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                       Российской Федерации)

     данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                                   (серия, номер паспорта

_________________________________________________________________________

   или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

     выдан - ____________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

_________________________________________________________________________

    или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     4. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) - _______

________________________________________________________________________.

     5. Сведения о гражданстве - ________________________________________

     5.1. Сведения о  наличии  или  отсутствии  гражданства  иностранного

государства либо о  получении  вида  на  жительства  или иного документа,

подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного

государства: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сведения о профессиональном образовании (при наличии) - _________

_________________________________________________________________________

  (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

                            года её окончания

_________________________________________________________________________

           и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

     7. Основное место работы или службы, занимаемая должность/род

занятий - _______________________________________________________________

                 (в случае отсутствия основного места работы или службы

                                    указывается род занятий;

_________________________________________________________________________

    если участник конкурса является депутатом представительного органа

              муниципального образования, законодательного

_________________________________________________________________________

 (представительного) органа субъекта Российской Федерации и осуществляет

                 свои полномочия на непостоянной основе,

_________________________________________________________________________

     то указываются сведения об этом и наименование соответствующего

           представительного органа муниципального образования,

________________________________________________________________________.

           законодательного (представительного) органа субъекта

                           Российской Федерации)

     8. Сведения о судимости участника конкурса:

_________________________________________________________________________

  (указываются в случае, если у участника конкурса имелась или имеется

                                  судимость;

_________________________________________________________________________

  если судимость снята или погашена, - указываются сведения о дате снятия

                         или погашения судимости)

     9.  Сведения  о наличии счетов (вкладов), хранении наличных денежных

средств  и  ценностей  в  иностранных  банках, расположенных за пределами

территории    Российской    Федерации,    владении  и  (или)  пользовании

иностранными финансовыми инструментами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Ограничения  пассивного  избирательного  права, предусмотренные

Федеральным    законом  от  12.06.2002  N 67-ФЗ  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации", в отношении меня (выбрать вариант ответа):

     отсутствуют (нужное подчеркнуть)

     присутствуют (нужное подчеркнуть)

     11. Настоящим подтверждаю, что я:

     11.1.  Подал  (подала) "____" ____________ _______ года руководителю

органа    Омской    области    по    профилактике  коррупционных  и  иных

правонарушений   справку  о  своих  доходах,  расходах,  об  имуществе  и

обязательствах  имущественного характера, а также о доходах, расходах, об

имуществе    и   обязательствах  имущественного  характера  своих  супруг

(супругов)  и несовершеннолетних детей по форме, утвержденной Президентом

Российской  Федерации,  в  отношении  себя,  своей  супруги  (супруга)  и

несовершеннолетних детей.

__________________                  _____________________________________

    (подпись)                                (расшифровка подписи)

     12. Контактный телефон: ____________________________________________

     13. Адрес электронной почты: _______________________________________

     Приложения:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     и т.д.

(указываются согласно пункту 37 Порядку  проведения  конкурса  по  отбору

кандидатур на должность Главы _____________________ муниципального района

Омской области)

                                                    _____________________

                                                             (дата)

______________                  _________________________________________

   (подпись)                                (расшифровка подписи)