Приложение. Образец формы заявления

                                      Директору _________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (наименование общеобразовательной

                                                 организации)

                                      ___________________________________

                                             (ФИО руководителя)

                                заявление.

Я,

фамилия

имя

отчество (при наличии)

Дата рождения:

.

.

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

Серия

Номер

прошу зарегистрировать меня  для  участия  в  итоговом  собеседовании  по

русскому языку.

Прошу создать условия для прохождения итогового собеседования по русскому

языку,  учитывающие  состояние  здоровья,  особенности   психофизического

развития, подтверждаемые:

/-\  копией рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии

\-/

/-\  оригиналом или заверенной в установленном  порядке  копией  справки,

\-/  подтверждающей факт установления инвалидности, выданной  федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать   дополнительные   условия,   учитывающие   состояние   здоровья,

особенности психофизического развития

/-\  Увеличение продолжительности  итогового  собеседования  по  русскому

\-/  языку на 30 минут

/-\  ____________________________________________________________________

\-/  ____________________________________________________________________

       (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

   учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C Порядком проведения итогового собеседования ознакомлен (ознакомлена).

Подпись участника итогового собеседования

______________/_____________________(Ф.И.О.)

"___"_____________ 20___ г.

Контактный телефон

Подпись   родителя   (законного   представителя)   участника    итогового

собеседования

______________/_____________________(Ф.И.О.)

"___"_____________ 20___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер