Приложение N 1. Заявление о признании нуждающимся(ейся) в жилом помещении

Приложение N 1
к Административному регламенту

В администрацию муниципального образования  Вязниковский

район

от______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество)

Паспорт ________________________________________________

           ( серия и номер паспорта,

________________________________________________________

________________________________________________________

               кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________

________________________________________________________

                  (адрес регистрации)

телефон: _______________________________________________

электронный адрес: _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу признать нуждающимся(ейся) в жилом помещении меня, ___________

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: _______________, выданный ______________________________________

_________________________________________________________________________

__ ___________ ______ г., и членов моей семьи  в составе ___ человек    в

целях участия в подпрограмме    "Обеспечение жильем     многодетных семей

Владимирской области" государственной программы      Владимирской области

"Обеспечение доступным и      комфортным жильем населения    Владимирской

области", утвержденной постановлением Губернатора Владимирской области от

17.12.2013 N 1390 "Об утверждении государственной программы  Владимирской

области "Обеспечение доступным и комфортным жильем населения Владимирской

области".

     Члены семьи:

     1) ___________________________ _____________________________________

             родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный _________________

_________________________________________________________________________

___________________________________ "___" _____________________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

     2) ___________________________ _____________________________________

 ___________________________ _____________________________________

             родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный _________________

_________________________________________________________________________

___________________________________ "___" _____________________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

     3)  ___________________________ ____________________________________

             родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный _________________

_________________________________________________________________________

___________________________________ "___" _____________________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

     4) ___________________________ _____________________________________

             родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный _________________

_________________________________________________________________________

___________________________________ "___" _____________________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

     5) ___________________________ _____________________________________

             родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный _________________

_________________________________________________________________________

___________________________________ "___" _____________________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

     6) ___________________________ _____________________________________

             родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный _________________

_________________________________________________________________________

___________________________________ "___" _____________________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

     С положениями      пункта 21 Порядка    ведения    органами местного

самоуправления учета граждан в качестве   нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам социального     найма, утвержденного Законом

Владимирской области от 06.05.2005 N 49-ОЗ,      ознакомлен(ы) и обязуюсь

(обязуемся) их выполнять.

     С последствиями намеренного      ухудшения гражданами своих жилищных

условий,    предусмотренными статьей 53 Жилищного      кодекса Российской

Федерации, ознакомлен(ы).

     Подпись заявителя ___________________ ______________________________

                                                (расшифровка подписи)

      ___ ____________ 20___ г.

     1) _______________________ _________ 2) __________________ _________

         ф.и.о. дееспособного     подпись  ф.и.о. дееспособного  подпись

           члена семьи                         члена семьи

     3) _______________________ _________ 4) __________________ _________

         ф.и.о. дееспособного     подпись  ф.и.о. дееспособного  подпись

           члена семьи                         члена семьи

     Документы к заявлению о принятии на учет, сданы согласно    расписке

на ____ листах.

 "___"__________20__г.

_______________________ _____________________ ___________________________

  (должность лица,          (подпись, дата)        (расшифровка подписи)

  принявшего заявление)