Приложение N 7. Акт возврата медицинского изделия

Приложение N 7

                             Акт

                 возврата медицинского изделия

Место составления акта: _____________________________

Дата составления акта: "____" _______________ 20__ г.

    Наименование медицинской организации, именуемой в дальнейшем

"Медицинская организация", в лице

___________________________________________________________________,

                         должность, ФИО

действующего(-й) на основании доверенности от "___" _________ 20_ г.

N __________________, с одной стороны,

___________________________________________________________________,

      ФИО, год рождения пациента и/или ФИО лица, осуществляющего

                        уход за пациентом

именуемый(-ые) далее

___________________________________________________________________,

          указать нужное: "Пациент" и/или "Получатель"

в соответствии с условиями Договора безвозмездного пользования

медицинским изделием от "___" ____________ 20___ г. N ______________

подписали настоящий Акт возврата медицинского изделия Медицинской

организации

____________________________________________________________________

          указать нужное: "Пациентом" и/или "Получателем"

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.
Итого:

    Вместе с медицинским изделием переданы следующие документы по его

эксплуатации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Медицинское изделие комплектно и находится в исправном состоянии.

Замечания к состоянию отсутствуют.

    Настоящий Акт составлен в _____ экземплярах: по одному для

Медицинской организации, __________________________ (указать нужное:

Пациента и/или Получателя).

                        Подписи сторон:

От Медицинской организации		Получатель		Пациент
Подпись	ФИО	Подпись	ФИО	Подпись	ФИО