Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе по отбору кандидатур

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы Большеуковского
муниципального района
Омской области

                               В конкурсную комиссию по отбору кандидатур

                               на должность Главы Большеуковского

                               муниципального района Омской области

                               от________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

     Даю   согласие  на  участие  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность Главы Большеуковского муниципального района Омской области.

     Обязуюсь  в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую с

замещением  должности  Главы Большеуковского муниципального района Омской

области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата рождения -____________________года, место рождения -________

                        (день)(месяц)(год)

_________________________________________________________________________

          (указывается место рождения согласно паспорту гражданина

_________________________________________________________________________

                           Российской Федерации)

     2. Адрес места жительства - ________________________________________

                                       (индекс, наименование субъекта

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации, район, город, иной населённый пункт, улица, номер

            дома, корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

адрес места пребывания, если оно не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Данные паспорта гражданина Российской Федерации/данные документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации:

     вид документа - ____________________________________________________

                     (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                       Российской Федерации)

     данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                                   (серия, номер паспорта

_________________________________________________________________________

    или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

     выдан - ____________________________________________________________

                       (дата выдачи, наименование или код органа,

                   выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт

_________________________________________________________________________

                       гражданина Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     4. Идентификационный   номер   налогоплательщика   (при   наличии) -

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о гражданстве - ________________________________________

     5.1.  Сведения  о  наличии  или  отсутствии гражданства иностранного

государства  либо  о  получении  вида  на жительства или иного документа,

подтверждающего    право    на    постоянное   проживание  на  территории

иностранного государства:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сведения о профессиональном образовании (при наличии) - _________

_________________________________________________________________________

  (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_________________________________________________________________________

года её окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

     7. Основное   место  работы  или  службы,  занимаемая  должность/род

занятий - _______________________________________________________________

               (в случае отсутствия основного места работы или службы

                                указывается род занятий;

_________________________________________________________________________

    если участник конкурса является депутатом представительного органа

                   муниципального образования, законодательного

_________________________________________________________________________

 (представительного) органа субъекта Российской Федерации и осуществляет

                     свои полномочия на непостоянной основе,

_________________________________________________________________________

     то указываются сведения об этом и наименование соответствующего

           представительного органа муниципального образования,

_________________________________________________________________________

           законодательного (представительного) органа субъекта

                            Российской Федерации)

     8. Сведения о судимости участника конкурса:

_________________________________________________________________________

         (указываются в случае, если у участника конкурса имелась

                          или имеется судимость;

_________________________________________________________________________

 если судимость снята или погашена, - указываются сведения о дате снятия

                          или погашения судимости)

     9.  Сведения  о наличии счетов (вкладов), хранении наличных денежных

средств  и  ценностей  в  иностранных  банках, расположенных за пределами

территории    Российской    Федерации,    владении  и  (или)  пользовании

иностранными финансовыми инструментами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Ограничения  пассивного  избирательного  права, предусмотренные

Федеральным    законом  от  12.06.2002  N 67-ФЗ  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",  в  отношении  меня  (выбрать  вариант  ответа):

     отсутствуют (нужное подчеркнуть)

     присутствуют (нужное подчеркнуть)

     11. Настоящим подтверждаю, что я:

     11.1. Подал (подала) "_"________ ___ года руководителю органа Омской

области  по  профилактике  коррупционных  и иных правонарушений справку о

своих  доходах,  расходах,  об  имуществе и обязательствах имущественного

характера,  а  также  о  доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

имущественного  характера  своих  супруг  (супругов) и несовершеннолетних

детей    по  форме,  утвержденной  Президентом  Российской  Федерации,  в

отношении себя, своей супруги (супруга) и несовершеннолетних детей.

     ________________                   _________________________________

        (подпись)                             (расшифровка подписи)

     12. Контактный телефон:_____________________________________________

     13. Адрес электронной почты:________________________________________

     Приложения:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     и т.д.

(указываются  согласно  пункту  37 Порядку проведения конкурса по  отбору

кандидатур на должность Главы ______________________муниципального района

Омской области)

                                                    _____________________

                                                           (дата)

________________________           ______________________________________

        (подпись)                             (расшифровка подписи)