Приложение 2. Карточка учета животного без владельца

Приложение 2
к Порядку осуществления
деятельности по обращению
с животными без владельцев
на территории муниципального
образования городского
округа "Усинск"
(форма)

КАРТОЧКА
учета животного без владельца N ___________________
(регистрационный номер)
________________________________________________________
(наименование исполнителя в соответствии с заключенным муниципальным контрактом)

Отлов

Дата отлова "___" ______________ 20__ г.

Адрес места отлова ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Видеозапись процесса отлова животного/отловленного животного: ___________

_________________________________________________________________________

                          (название файла)

Способ обездвиживания ___________________________________________________

Вид животного ___________________________________________________________

Порода __________________________________________________________________

Пол животного ___________________________________________________________

Возраст (примерный) _____________________ Масса животного _______________

Высота животного в холке ________________________________________________

Окрас животного ___________________ Особые приметы ______________________

Обнаруженные признаки владельца _________________________________________

     Заявитель __________________________________________________________

                  (данные юридического лица/Ф.И.О., адрес фактического

                                 проживания, телефон)

Подписи представителей Специализированной организации:

     ______________________________ (_____________________)

                (подпись)                   (Ф.И.О.)

     ______________________________ (_____________________)

                (подпись)                   (Ф.И.О.)

Первичный осмотр

Дата проведения первичного осмотра "___" ______________ 20__ г.

     Ветеринарный специалист ____________________ (_____________________)

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)

Результаты ______________________________________________________________

     Обнаруженные дополнительные признаки владельца _____________________

                                                      (чип, татуировка)

Ветеринарная помощь (при необходимости) _________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Освидетельствование на предмет наличия (отсутствия) у животного немотивированной агрессивности

Дата проведения освидетельствования "___" ______________ 20__ г.

     Ветеринарный специалист ____________________ (_____________________)

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Клинический осмотр

Дата проведения клинического осмотра "___" ______________ 20__ г.

     Ветеринарный специалист ____________________ (_____________________)

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стерилизация и маркирование

Дата проведения стерилизации/кастрации "___" ______________ 20__ г.

     Ветеринарный специалист ____________________ (_____________________)

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)

     Присвоенный идентификационный номер ________________________________

                                                  (номер бирки)

Вакцинация

Дата проведения вакцинации против бешенства "___" _____________ 20__ г.

Вакцина ___________________________ Серия N _____________________________

     Ветеринарный специалист ____________________ (_____________________)

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)

Выбытие животного

В случае возврата животного в прежнюю среду обитания:

Дата возврата в прежнюю среду обитания "___" ______________ 20__ г.

Адрес возврата животного ________________________________________________

     Видеозапись процесса возврата  животного/возвращенного  животного на

прежнее место обитания __________________________________________________

                                      (название файла)

Представитель Специализированной организации ____________ (___________)

В случае возврата животного его владельцу, передачи в собственность муниципального образования, передачи животного лицу на содержание:

Акт передачи животного N _____ от "___" ___________ 20__ г.

Номер микрочипа _________________________________________________________

     Наименование лица, принявшего животное, ____________________________

                                       (Ф.И.О., наименование организации)

Адрес лица, принявшего животное, ________________________________________

     Представитель приюта _______________ (________________)

                             (подпись)         (Ф.И.О.)

     Лицо, принявшее животное __________________ (______________________)

                                  (подпись)               (Ф.И.О.)

Умерщвление (эвтаназия)

Дата умерщвления (эвтаназии) "___" ______________ 20__ г.

Акт эвтаназии животного без владельца N ___ от "___" __________ 20__ г.

Дата утилизации биологических отходов "___" ______________ 20__ г.

     Представитель приюта _______________ (___________________)

                             (подпись)          (Ф.И.О.)

     Представитель приюта ________________ (__________________)

                              (подпись)          (Ф.И.О.)

     Ветеринарный специалист _______________________ (__________________)

                                  (подпись)                (Ф.И.О.)