Приложение 3. Акт смерти животного без владельца

Приложение 3
к Порядку осуществления
деятельности по обращению
с животными без владельцев
на территории муниципального
образования городского
округа "Усинск"
(форма)

АКТ
смерти животного без владельца
от "__" ________ 20_ года N ____

Настоящий акт составлен о том, что "____" __________ 20_ года при проведении работ по _______________________________________________________ произошла смерть животного без владельца.

Наименование индивидуального предпринимателя или юридического лица, у которого находилось животное без владельца на момент смерти, ________________________________________

________________________________________________________________________.

Вид животного ___________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Порода ___________________________ Окрас ________________________________

Масса ___________________________________________________________________

Шерсть (короткая, средняя, длинная) _____________________________________

Уши (купированы, не купированы) _________________________________________

Хвост (купирован, не купирован) _________________________________________

Особые приметы __________________________________________________________

Идентификационная метка (способ и место нанесения) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес и описание места отлова ___________________________________________

Смерть произошла (обстоятельства смерти) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностное лицо

Специализированной

организации или

приюта для животных           _________________________/_________________

                                     (подпись)                 Ф.И.О.