Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства"

                                  Главе Златоустовского городского округа

                                                          М.Б. Пекарскому

                                  от ____________________________________

                                             (ф.и.о. - полностью)

                                  _______________________________________

                                  проживающего/ей по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                                  паспорт: серия _______ N ______________

                                  выдан _________________________________

                                                  (кем выдан)

                                  _______________________________________

                                                (дата выдачи)

                                Заявление

     На   основании   статьи  40  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации, в связи с ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается обоснование заявленных требований, предусмотренных

                             данной статьей)

прошу  предоставить  разрешение  на  отклонение  от предельных параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства, расположенного по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

        (кадастровый номер и местоположение земельного участка)

в части _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются запрашиваемые отклонения от предельных параметров

     разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                          строительства)

     Данное разрешение необходимо для ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (цель предоставления разрешения с указанием наименования объекта

                       капитального строительства)

Приложение:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

"___" ________________20____г. ____________ / _______________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи)