Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования"

Начальнику Управления образования

администрации Шуйского муниципального района

______________________________________

(ФИО)

родителя (законного представителя)

______________________________________

фамилия, имя

______________________________________

Отчество - при наличии

Заявление
о постановке на учет в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

Я, __________________________________________________________________,

ФИО родителя (законного представителя)

Паспорт ________ N ___________ кем выдан: _____________________________

_____________________________________________________________________,

дата выдачи __________________________ код подразделения ______________.

СНИЛС родителя (законного представителя) ______________________________

Зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________

_____________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

прошу поставить на учет моего(ю) сына (дочь):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Степень родства: Родитель/ Опекун/ Законный представитель (нужное подчеркнуть)

для зачисления в муниципальное образовательное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования:

1. ________________________________________________________ (Основное ДОУ)

2. ________________________________________________________ (Дополнительное ДОУ)

3. ________________________________________________________ (Дополнительное ДОУ)

(наименования муниципальных образовательных учреждений, реализующих образовательную программу дошкольного образования, являющихся приемлемыми для Заявителя)

родившегося _________________________________________________________,

(дата рождения ребенка)

Зарегистрированного по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(адрес регистрации ребенка)

Серия и номер свидетельства о рождении ________________________________

Дата выдачи _________________________________________________________

Номер записи акта о рождении __________________________________________

Кем выдано: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Наименование организации выдавшего СОР)

Язык образования _______________, родной язык из числа языков народов РФ ________

Потребность в адаптированной программе: нуждается / не нуждается (нужное подчеркнуть)

Режим пребывания в учреждении: _______________________________________________

Преимущественное право: имеет / не имеет (нужное подчеркнуть)

Документ, подтверждающий преимущественное право: ____________________

_____________________________________________________________________

(Наименование (серия и номер) документа подтверждающего преимущественное право)

Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей

_____________________________________________________________________

Желаемая дата зачисления: ____________________________________________

СНИЛС ребенка _______________________________________________________

Ф.И.О. матери: _______________________________________________________

Телефон: ______________________ E-mail: ________________________________

Ф.И.О. отца: __________________________________________________________

Телефон: ______________________ E-mail: ________________________________

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

О принятых решениях, связанных с зачислением ребенка в дошкольное образовательное учреждение и (или) постановкой на соответствующий учет, прошу уведомлять меня

по телефону _________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

"___"______________ 20___ г.		/
(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи)