Приложение 1. Заявление об установке автономных дымовых пожарных извещателей отдельным категориям граждан

Приложение 1

к Порядку предоставления

дополнительных мер социальной

поддержки в виде установки

автономных дымовых

пожарных извещателей

Форма

В ____________________________________ (наименование органа пожарной безопасности) ______________________________________

Заявление
N ____ от ___________
об установке автономных дымовых пожарных извещателей отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) в городе Ставрополе по адресу:

_______________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

                  заявителя с указанием индекса)

тел. __________________,

электронный адрес _____________ (по желанию).

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу установить автономные дымовые пожарные извещатели как гражданину из числа (отметить нужное):

	многодетных малоимущих семей
	семей, находящихся в социально опасном положении по месту постоянного проживания по адресу:

_______________________________________________________________

      (адрес постоянного проживания заявителя с указанием индекса)

Для установки пожарных извещателей представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________

Достоверность представленных сведений я и члены моей семьи подтверждаю(ем) и даю(ем) согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___" ___________ 20__ г. ______________________________

                       (подпись заявителя или его представителя)

Члены семьи:

___________________________________ ____________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии)         (подпись)

___________________________________ ____________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии)         (подпись)

___________________________________ ____________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии)         (подпись)

___________________________________ ____________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии)         (подпись)