Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 марта 2021 г. - Распоряжение Министерства образования и науки Самарской области от 2 марта 2021 г. N 205-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к распоряжению министерства
образования и науки
Самарской области
от 30.12.2020 N 1190-р

(с изменениями от 2 марта 2021 г.)

Министерство образования и науки Самарской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности _______________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии) Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________ Место нахождения соискателя лицензии __________________________ (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии) Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ___________________________________________________________________ (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность 1) Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) __________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц _______________________________________ (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц)) Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе __________________________________________________________- (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии) на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _____________________________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________________ Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии ________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии) Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ______________________________________________________ (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность 1) Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ____________________________________________________ (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет) на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________________ Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) _______________________________________________________ Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ___________________________ Прошу направить Уведомление о предоставлении лицензии (нужное указать):
	- в форме электронного документа;
	- на бумажном носителе.

Прошу направить Выписку из реестра лицензий (нужное указать):

	- в форме электронного документа;
	- на бумажном носителе (реквизиты документа, подтверждающего факт платы)

Дата заполнения "__" __________________ 20___ г.
______________________ (должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	______________________ (подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
М.П.

1 За исключением адресов мест осуществления образовательной деятельности перечисленных в ч. 4 ст. 91 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".