Приложение N 6. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 6
к распоряжению министерства
образования и науки
Самарской области
от 30.12.2020 N 1190-р

Министерство образования

и науки Самарской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу  внести  изменения  в  сведения  реестра лицензий министерства

образования и науки Самарской области о ____________________________

____________________________________________________________________

    (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

     наименование лицензиата; фамилия, имя и (в случае, если

        имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

от "____" _________________ 20___ г. регистрационный N _____________

    (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

          осуществление образовательной деятельности)

в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (указывается причина)

Номер  телефона (факса)  руководителя  юридического лица/физического

лица _______________________________________________________________

Адрес электронной  почты  руководителя юридического лица/физического

лица (при наличии) _________________________________________________

Дата заполнения "____" _____________ 20____ г.

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)
М.П.