Приложение N 2. Акт обследования технического состояния подлежащего ремонту жилья, в котором проживают лица из числа коренных малочисленных народов Севера

Приложение N 2
к Порядку
проведения ремонта жилья,
в котором проживают лица из числа
коренных малочисленных народов Севера,
имеющие постоянную регистрацию
на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Акт
обследования технического состояния подлежащего ремонту жилья, в котором проживают лица из числа коренных малочисленных народов Севера

г. Южно-Сахалинск                         "__" ___________ 20__ года

___________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество заявителя - представителя коренных народов)

проживающего(щей) по адресу: _______________________________________

                                (адрес постоянной регистрации)

Комиссия в составе  специалиста  Департамента  городского  хозяйства

администрации города _____________________, специалиста Департамента

                        (фамилия, инициалы)

внутренней политики аппарата администрации города _________________,

                                                 (фамилия, инициалы)

представителей коренных малочисленных народов в составе Комиссии ___

____________________________________________________________________

                       (фамилии, инициалы)

произвела   обследование   технического  состояния  жилых  помещений

представителя коренных народов ___________, имеющего(щей) постоянную

                           (фамилия, инициалы)

регистрацию по адресу: _____________________________________________

                               (адрес постоянной регистрации)

и выявила необходимость в проведении в 20__ году следующих ремонтных

работ:

N п/п	Виды ремонтных работ	Примечание

Члены Комиссии: 1. ______________________ _____________

                     (фамилия, инициалы)    (подпись)

                2. ______________________ _____________

                3. ______________________ _____________

                4. ______________________ _____________

Заявитель: __________________________ _________________

              (фамилия, инициалы)         (подпись)