Приложение 4. Отчет о работе комплексов передвижных медицинских

Приложение 4
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 13 января 2021 г. N 09

Форма

Отчет о работе комплексов передвижных медицинских

________ _________________________________________ ______________________________________

(период) (наименование муниципального образования) (наименование медицинской организации)

N п/п	Наименование комплекса	Количество выездов (перемещение ПМК)	Количество населенных пунктов, в которые осуществлен выезд с численностью		Число обследованных взрослых				в т.ч. обследовано в населенных пунктах с населением менее 100 человек	Число проведенных Число проведенных осмотров исследований (по стат. талонам)
					мужчины		женщины			Всего (сумма гр. 9-13)	Из них					Из них
			менее 100 человек (приоритет)	100 человек и более	18-64 лет		65 лет и старше				ФЛГ	ММГ	УЗИ	лаб. иссл.	прочие	Всего (сумма гр. 15-20)	Терапевт	Хирург	Гинеколог	ЛОР	Окулист	Невролог	прочие
		1	2	3	4	5	6	7		8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
1	Комплекс передвижной медицинский, оснащенный флюорографом
1.1	В т. ч. выявлены патологические отклонения
2	Комплекс передвижной медицинский, оснащенный маммографом
2.1	В т. ч. выявлены патологические отклонения
3	Комплекс передвижной медицинский без оснащения ММГ(R) и ФЛГ
3.1	В т. ч. выявлены патологические отклонения
4	Иной ПМК, если есть дублирование типа ПМК (указать наименование)
4.1	В т. ч. выявлены патологические отклонения

Продолжение к отчетной форме о работе комплексов передвижных медицинских.

N п/п	Выявлено подозрений на заболевание, чел.		Направлены на дообследование (с впервые выявленными и известными ранее), чел.	Впервые выявлено случаев заболеваний								Из впервые выявленных случаев заболеваний взяты на диспансерный учет
				Всего (сумма гр. 26-32)	Из них
	Всего	из них ЗНО			ЗНО	Сахарного диабета	Болезней системы кровообращения	Болезней органов дыхания	Болезней органов пищеварения	Болезней мочеполовой системы	прочее
	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33
1
1.1
2
2.1
3
3.1
4
4.1

     *В пояснительной записке указать подозрение на ЗНО какой локализации

выявлено или уточненный диагноз онкологического заболевания. Исполнитель

Исполнитель   ___________________ __________

              (фамилия, инициалы) (подпись)

Главный врач  ___________________ __________

              (фамилия, инициалы) (подпись)

Дополнительная форма отчета о работе комплексов передвижных медицинских при обследовании детей

________ _________________________________________ ______________________________________

(период) (наименование муниципального образования) (наименование медицинской организации)

N п/п	Наименование комплекса	Количество выездов (указывать, если не было осмотра взрослых) *	- Количество населенных пунктов, в которые осуществлен выезд с численностью (указывать, если не было осмотра взрослых)				Число обследованных детей		В т. ч. обследовано детей в населенных пунктах с населением менее 100 человек	Число проведенных исследований					Число проведенных осмотров (по стат. талонам)
										Всего (сумма гр. 7-10)	Из них				Всего (сумма гр.12-18)	Из них
			менее 100 человек		100 человек и более		0-14 лет	15-17 лет			ФЛГ	УЗИ	лаб. иссл.	прочие		Педиатр	Хирург	Гинеколог	ЛОР	Окулист	Невролог	прочие
		1	2		3		4	5		6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1	Комплекс передвижной медицинский, оснащенный флюорографом
1.1.	В т. ч. выявлены патологические отклонения
2	Комплекс передвижной медицинский, оснащенный маммографом
2.1.	В т. ч. выявлены патологические отклонения
3	Комплекс передвижной медицинский без оснащения ММГ(R) и ФЛГ
3.1.	В т. ч. выявлены патологические отклонения
4	Иной ПМК, если есть дублирование типа ПМК (указать наименование)
4.1	В т. ч. выявлены патологические отклонения

* Дополнительно указать в пояснительной записке, в каких населенных пунктах проведено обследование детей.

Продолжение к дополнительной форме отчета о работе комплексов передвижных медицинских при обследовании детей

N п/п	Выявлено подозрений на заболевание, чел.		Направлены на дообследование (с впервые выявленными и известными ранее), чел.	Впервые выявлено случаев заболеваний								Из впервые выявленных случаев заболеваний взяты на диспансерный учет
				Всего (сумма гр. 26-32)	Из них
	всего	из них на ЗНО *			ЗНО	Сахарного диабета	Болезней системы кровообращения	Болезней органов дыхания	Болезней органов ' пищеварения	Болезней мочеполовой системы	прочие
	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30
1
1.1
2
2.1
3
3.1
4
4.1

*В пояснительной записке указать подозрение на ЗНО какой локализации выявлено или уточненный диагноз онкологического заболевания. Исполнитель

Исполнитель   ___________________ __________

              (фамилия, инициалы) (подпись)

Главный врач  ___________________ __________

              (фамилия, инициалы) (подпись)