Приложение 3. График выездов комплекса передвижного медицинского в населенные пункты

Приложение 3
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 13 января 2021 г. N 09

График выездов комплекса передвижного медицинского в населенные пункты

__________ _________________________________________ ______________________________________

(тип ПМК *) (наименование муниципального образования) (наименование медицинской организации)

N п/п	Дата выезда, время работы	Наименование населенного пункта **	Основное размещение ПМК (ОРПМК) или организован подвоз к основному размещению ПМК (подвоз) - выбрать	Удаленность от районной больницы, км	Тип дорожного покрытия (асфальт, грунт (щебень, гравий), без покрытия)	Численность населения				Запланировано к осмотру, чел.	Состав мобильной бригады ***
						Всего	Из них
							Взрослые трудоспособного возраста	Взрослые старше трудоспособного возраста	Дети (0 лет - 17 лет включительно)
1
2
...

Исполнитель   ___________________ __________

              (фамилия, инициалы) (подпись)

Главный врач  ___________________ __________

              (фамилия, инициалы) (подпись)

* Тип ПМК: ФЛГ+УЗИ, ФЛГ, ММГ+УЗИ, ММГ, ФАП, ПМК без ММГ(R) и ФЛГ.

** Указать все запланированные населенные пункты по отдельным строчкам.

*** Для подвоза не указывать.