Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата заключения государственной экологической экспертизы

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Проведение государственной экспертизы
в части участков недр местного значения,
а также запасов общераспространенных
полезных ископаемых и подземных вод,
которые используются для целей питьевого
водоснабжения или технического
водоснабжения и объем добычи которых
составляет не более 500 кубических
метров в сутки"

                                Заявление

  о выдаче дубликата заключения государственной экологической экспертизы

      Заявитель:

 ________________________________________________________________________

        полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,

   организационно-правовая форма - для юридического лица, фамилия, имя,

        отчество (при наличии) - для физического лица (в том числе

                     индивидуального предпринимателя)

 ОГРН: _____________________________ ИНН: _______________________________

 Сведения о документе,

 удостоверяющем личность  _______________________________________________

                                 для физического лица (в том числе

                             индивидуального предпринимателя): серия и

                             номер паспорта, дата выдачи, наименование

                                      выдавшего паспорт органа

 Адрес места нахождения

 (места жительства):      _______________________________________________

                          _______________________________________________

                           для юридического лица - место нахождения, для

                           физического лица (в том числе индивидуального

                                предпринимателя) - место жительства

 Прочая контактная

 информация:              _______________________________________________

                          _______________________________________________

                            номера телефонов, факса, адреса электронной

                                               почты

 в лице

                          _______________________________________________

                               фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                             должность

 действующего на основании

                          _______________________________________________

                                наименование и реквизиты документа,

                              подтверждающего полномочия представителя

                                             заявителя

 заявляет  о  необходимости  выдачи  дубликата заключения государственной

 экспертизы.

 Выдача дубликата

 необходима в связи с: __________________________________________________

                       указание на причину (утеря, порча ранее выданного

                                          документа)

 К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N по порядку	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия/ подлинник)
1.
2.

 Документы,  выдаваемые  в   результате   предоставления  государственной

 услуги, прошу:

отметить нужное:

 /---\

 |   |выдать (направить) на бумажном носителе

 |---|

 |   |Направить на бумажном носителе по адресу:

 \---/

 Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

_________________________________ _____________ _________________________

   наименование заявителя - для      подпись,      расшифровка подписи

     юридических лиц, Ф.И.О.        печать (при

 заявителя - для физических лиц,     наличии)

    в том числе индивидуальных

         предпринимателей