Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги по проведению государственной экспертизы

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Проведение государственной экспертизы
в части участков недр местного значения,
а также запасов общераспространенных
полезных ископаемых и подземных вод,
которые используются для целей питьевого
водоснабжения или технического
водоснабжения и объем добычи которых
составляет не более 500 кубических
метров в сутки"

 Бланк организации                              Руководителю Департамента

                                           природных ресурсов, экологии и

                                              агропромышленного комплекса

                                             Ненецкого автономного округа

                                                                   Ф.И.О.

                                Заявление

          на предоставление государственной услуги по проведению

                        государственной экспертизы

      Заявитель: ________________________________________________________

                (полное и сокращенное официальное наименование заявителя)

 направляет  материалы  и  документы   для   проведения   государственной

 экспертизы по подсчету запасов _________________________________________

                                          (полное наименование

 ________________________________________________________________________

                     отчета с наименованием объекта)

 Основание пользования недрами __________________________________________

                                    (N, серия и дата выдачи лицензии)

 Оплата  по  проведению  государственной  экспертизы   запасов   полезных

 ископаемых, геологической, экономической и  экологической   информации о

 предоставленном в пользование участке недр местного значения перечислена

 _______________________________________________________________________.

                     (реквизиты платежного документа)

 Приложения:

 _______________________________              ___________________________

  (подпись уполномоченного лица)                       (Ф.И.О.)