Приложение N 1. Заявление о согласии на участие в конкурсе с обязательством в случае его избрания на должность Главы района прекратить деятельность, несовместимую с замещением данной должности

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы Седельниковского
муниципального района
Омской области

     В конкурсную  комиссию  по  отбору  кандидатур  на  должность  Главы

____________________________________ муниципального района Омской области

     от__________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

                               Заявление

     Даю согласие на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность

Главы_____________________________муниципального района Омской области.

     Обязуюсь в случае избрания  прекратить  деятельность,  несовместимую

с замещением должности Главы________________________муниципального района

Омской области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата рождения - ___________________года, место рождения - _______

                        (день)(месяц)(год)

_________________________________________________________________________

         (указывается место рождения согласно паспорту гражданина

_________________________________________________________________________

                          Российской Федерации)

     2. Адрес места жительства___________________________________________

                               (индекс, наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________________

     Федерации, район, город, иной населённый пункт, улица, номер дома,

               корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

адрес места пребывания, если оно не совпадает с адресом места  жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Данные   паспорта   гражданина   Российской   Федерации  / данные

документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации:

     вид документа_______________________________________________________

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                     Российской Федерации)

     данные документа, удостоверяющего личность,_________________________

                                                  (серия, номер паспорта

_________________________________________________________________________

или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан____________________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

_________________________________________________________________________

     или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

     4. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о гражданстве___________________________________________

     5.1.  Сведения  о  наличии  или  отсутствии гражданства иностранного

государства  либо  о  получении  вида  на жительства или иного документа,

подтверждающего    право    на    постоянное   проживание  на  территории

иностранного государства:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Сведения о профессиональном образовании (при наличии)____________

_________________________________________________________________________

  (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_________________________________________________________________________

года её окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

     7. Основное      место        работы      или    службы,  занимаемая

должность / род занятий - _______________________________________________

                             (в случае отсутствия основного места работы

_________________________________________________________________________

   или службы указывается род занятий; если участник конкурса является

_________________________________________________________________________

      депутатом представительного органа муниципального образования,

_________________________________________________________________________

законодательного (представительного) органа субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

  и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, то указываются

сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа

 муниципального образования, законодательного (представительного) органа

                         субъекта Российской Федерации)

     8. Сведения о судимости участника конкурса:

_________________________________________________________________________

   (указываются в случае, если у участника конкурса имелась или имеется

_________________________________________________________________________

   судимость; если судимость снята или погашена, - указываются сведения

                 о дате снятия или погашения судимости)

     9.  Сведения  о наличии счетов (вкладов), хранении наличных денежных

средств  и  ценностей  в  иностранных  банках, расположенных за пределами

территории    Российской    Федерации,    владении  и  (или)  пользовании

иностранными финансовыми инструментами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Ограничения  пассивного  избирательного  права,  предусмотренные

Федеральным   законом   от  12.06.2002  N 67-ФЗ  "Об  основных  гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации", в отношении меня (выбрать вариант ответа):

     отсутствуют (нужное подчеркнуть)

     присутствуют (нужное подчеркнуть)

     11. Настоящим подтверждаю, что я:

     11.1.    Подал  (подала)  "__"____________________года  руководителю

органа    Омской    области    по    профилактике  коррупционных  и  иных

правонарушений   справку  о  своих  доходах,  расходах,  об  имуществе  и

обязательствах  имущественного характера, а также о доходах, расходах, об

имуществе    и   обязательствах  имущественного  характера  своих  супруг

(супругов)  и несовершеннолетних детей по форме, утвержденной Президентом

Российской  Федерации,  в  отношении  себя,  своей  супруги  (супруга)  и

несовершеннолетних детей.

________________________     ____________________________________________

       (подпись)                          (расшифровка подписи)

     12. Контактный телефон:_____________________________________________

     13. Адрес электронной почты:________________________________________

     Приложения:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     и т.д.

         (указываются согласно пункту 37 Порядку проведения конкурса

   по отбору кандидатур на должность Главы____________________________

                    муниципального района Омской области)

____________________

      (дата)

____________________   __________________________________________________

      (подпись)                          (расшифровка подписи)